Praktická oftalmologie psa - Dědičné choroby
Veterinární oftalmologie je disciplína s úzkou návazností na podrobné vyšetření celkového stavu organismu s velkými nároky na odborné znalosti veterinárního lékaře a na přístrojové vybavení jeho ambulance. Vyšetření oka je vždy nutná součást komplexního celkového vyšetření organismu, protože na očích se můžeme setkat jak s projevy celkového onemocnění (psinka, alergie, diabetes mellitus, intoxikace, hepatitis, dehydratace, přítomnost parasitů), tak s projevy postižení očního bulbu a jeho přídatných ústrojí.
Důležitou součástí oftalmologického vyšetření je získání podrobných anamnestických údajů, majitel odpovídá na otázky týkající se vzniku onemocnění, jeho příčin, průběhu a doby trvání, celkového chování pacienta, výskytu onemocnění u ostatních zvířat v chovu či vrhu, dále prostředí, v němž pacient žije, a jeho pracovního vytížení.
Celá řada onemocnění oka je spojena s genetickou predispozicí a tak znalost zatížení jednotlivých plemen oftalmologickou problematikou je nezbytně nutný předpoklad pro stanovení správné diagnosy a prognosy.
První místo v řadě dědičných chorob oka zastává zcela jednoznačně onemocnění sítnice, označované jako progresivní retinální atrofie (PRA). Jedná se o postupné odumírání specielních buněk, vystýlajících oční kouli a odpovědných za příjem světelných paprsků. Tomuto onemocnění je v západních zemích věnována značná pozornost.
Zjednodušeně řečeno, existují dvě základní formy tohoto onemocnění: generalizovaná a centrální, lišící se nejen klinickým nálezem, ale i formou dědičnosti. Generalizovaná se projevuje atrofií v periferních částech sítnice, středová část je nezměněna. Tato je však postižena při onemocnění psa formou centrální.
První klinické příznaky progresivní retinální atrofie jsou majitelem pozorovány za šera a v době snížené viditelnosti. Pes se hůře orientuje, naráží do překážek, zornice psa je široce rozevřená i při přímém dopadu světla do oka psa (výrazné při fotografování - psovi „svítí oči“), zhoršuje se i periferní vidění psa. Poslední fází je zakalení čočky, což ještě více znemožní transparenci světelných paprsků sítnicí a onemocnění končí ztrátou zraku.
Diagnostika tohoto onemocnění je vázána na specializovaná pracoviště vlastnící fundus kameru, či elektroretinograf, kterými lze diagnostikovat onemocnění ještě před vlastními klinickými příznaky. Např. u pudlů největší frekvence klinických projevů je mezi 3. - 5. rokem stáří, ale technika je může odhalit už od 9 měsíců.
ERG - elektroretinograf
 |
 |
 |
V souvislosti s PRA se často setkáváme s kataraktou, tj. zákalem čočky. Toto onemocnění se patrně dědí recesivně s výskytem v nejrůznějším věku zvířete. Kromě dědičného původu onemocnění, však lze výskyt katarakty pozorovat i při orgánových onemocněních (diabetes mellitus) a fyziologicky ve vyšším věku jedince. Chirurgické odstranění je nejspolehlivější terapie katarakt. Lze se také setkat s luxací či subluxací čočky vzniklé poškozením závěsného aparátu čočky s možností hereditárního původu. Také na rohovce, spojivce, slzném aparátu, čočce, duhovce i na aparátu zabezpečujícím proudění tekutin v oku se můžeme setkat s celou řadou hereditárních onemocnění.
Protože frekvence výskytu geneticky přenosných onemocnění je značná (jen u plemene americký kokršpaněl je popsáno 23 genetických onemocnění očního aparátu), ve většině západních zemí je jim věnována značná pozornost s úmyslem rychlého a plošného ozdravení chovů, relativně vysoce zamořených těmito onemocněními. Již od útlého věku jsou štěňata vyšetřována očním specialistou a přísně dokumentován stav jejich očního aparátu. Ten je pak dokladován při prodeji štěňat, při jejich bonitacích a v neposlední a nejdůležitější řadě v době zařazení do plemenitby. Po celou dobu působení psa v plemenitbě je vyšetření periodicky opakováno a dokladováno fotodokumentací.
Všechna u nás vyšetřená zvířata obdrží protokol o vyšetření s celosvětovou platností a fotodokumentaci vyšetřeného očního pozadí předvedeného psa, přičemž kopie a druhý snímek je zde archivován. Vlastní vyšetření se skládá z klinického vyšetření završeného prohlídkou očního pozadí kamerou KOWA - 2 s fotografickým záznamem. Trvá asi 10-20 minut a je prováděno za plného vědomi zvířete.
Vyšetření Fundus kamerou
Plemena psů, u kterých se v současnosti provádí různý stupeň selekčního programu na geneticky fixovaná oční onemocnění: tibetský teriér, bobtail, border kolie, tibetský španěl, šeltie, jezevčík, americký kokr, belgický ovčák, basenji, pudl, akita inu, papillon, labrador retrívr, čínský chocholatý pes, briard, anglický kokršpaněl.
Nejdále je Tibetan Terrier klub spolu s Bobtail klubem, kteří si zakotvili povinnost vyšetření chovných jedinců a intenzivně spolupracují s institucemi v Evropě sledujícími onemocnění sítnice chromozomálně.
| Štěrbinová lampa a Fundus kamera | Tonovet - na měření nitroočního tlaku |
 |
 |
DĚDIČNÉ OČNÍ VADY - JEJICH VÝSKYT NA VÍČKÁCH A SPOJIVCE (ADNEXA)
Dědičné vady nepostihují pouze samotný bulbus, ale při důkladném oftalmologickém vyšetření odhalíme i řadu defektů postihujících tzv. adnexa (měkké tkáně obklopující oční kouli). Nejčastěji se setkáváme s vadami tvaru a polohy víček, s poruchou růstu a uložení řas i s defekty na spojivce a na slzném aparátu.
Dermoid víčka je kongenitální výskyt abnormálně lokalizované léze (okrsek kompletně vybavené kůže). Ta je vizuálně snadno odlišitelná delší srstí, než na zbytku víčka. Predisponované plemeno je německý ovčák, svatobernardský pes a dalmatin. Defekt je snadno viditelný a majitelé jej zpozorují již ve štěněcím věku.
Entropium je vchlípení až vtočení volného okraje víčka směrem k bulbu s následným drážděním spojivky i rohovky řasami a srstí víčka. Kongenitální entropium je poměrně časté a je geneticky fixováno, je tedy nejen zdravotním problémem, ale i důvodem nezařazení jedince do plemenitby. Negativní vliv dráždění rohovky a spojivky chlupy kůže vtočeného víčka se projevuje bolestivostí, častějším přivíráním víček, zvýšenou sekrecí slz a pokud je iritace dlouhodobá, přidávají se zánětlivé změny na spojivce a později i na rohovce. Ty mohou v krajním případě vyústit v rohovkové vředy. Plemenná příslušnost u dědičného entropia (entropium hereditare) je v úzkém vztahu k době výskytu prvních klinických příznaků onemocnění. Například šarpej je postižen záhy po otevření oční štěrbiny, retrívr, buldok, čau čau a rotvajler přicházejí s prvními potížemi mezi 2. měsícem a jedním rokem života. Čau čau je problémové plemeno ve vztahu k entropiu a následnému dráždění srsti víček i ve středním věku. Vchlípením je většinou postižena část spodního víčka ve vnějším očním koutku. Onemocnění může být jednostranné i oboustranné.
Entropium je relativně nejčastěji popisovanou vadou, které si snadno všimne již chovatel podle výše popsaných klinických příznaků. Na včasnosti odhalení onemocnění závisí i prognóza. U zanedbaných stavů může být nezvratně postižen vízus. Pro posouzení genetické fixace je vždy nutno vycházet z anamnestických údajů, tedy znalosti informací o předchozím životě jedince a případně stav odlišit od entropium cicatriceum , tedy jizvy jako následku traumatického stavu.
Kombinované ektropium-entropium (diamantové oko) se vyskytuje u svatobernardského psa, španělského mastina, bladhaunda i kokršpaněla. Nedostatečnou funkcí okohybných svalů a vazů víčka vzniká abnormálně velká víčková štěrbina a rozsáhlé ektropium přechází v obou očních koutcích v entropium. Oko není dostatečně chráněno víčky a spojivka je značně překrvená, zarudlá, často s hlenohnisavým sekretem. Defekt je snadno patrný a nezaměnitelný.
Anomálie růstu řas jsou již vzácněji diagnostikované a popisované. Je to však dáno již diagnostickou náročností, protože tady se již neobejdeme alespoň bez základních diagnostických pomůcek. Při zběžném vyšetření anomálie řas mohou ujít naší pozornosti a pouze recidivující klinické příznaky nás donutí k důkladnější diagnostice. Výskyt je však velice častý, s plemennou predispozicí musíme je vždy mít na paměti u pacientů s intermitující bolestivostí a otokem víček, zarudlou překrvenou spojivkou a se zvýšenýmn slzotokem. Také při posuzování změn na rohovce je nutné vyšetření řas na okrajích víček. Popisujeme tyto základní anomálie: a) distichiasis , b) ektopické řasy, c) trichiasis .
Distichiasis je vyrůstání nadpočetné řady řas z vývodů žláz, umístěných na víčkové hraně. Distichiáza postihuje často plemena americký a anglický kokršpaněl, pekinéz, buldok, pudl, kolie, výmarský ohař a boxer, a to již od nejmladších věkových kategorií. Tyto řasy jsou tenké, pouze málo pigmentované a snadno uniknou pozornosti, proto je třeba důkladné vyšetření okraje víčka, zvláště u pacientů s opakujícím se slzotokem.
Cilia ectopica jsou ojedinělé řasy vyrůstající ze žlázek horního víčka a prorůstají spojivkou, většinou uprostřed horního víčka. Ektopické řasy pak dráždí rohovku a jsou příčinou změn vedoucích až k rohovkovým vředům. Typicky postiženým plemenem je flat coated retrívr.
Trichiasis je iritace spojivky a rohovky řasami a srstí ať z víček (popisováno u kokršpanělů) či nosních kožních záhybů (brachycefalická plemena). Tato vada je velmi častá, ale u zmíněných brachycefalických plemen je způsobena dlouhodobým lidským snažením o vzhled některých plemen (mops, buldok, ši tzu, pekinéz apod.). Klinické příznaky u všech tří skupin jsou obdobné: častější mrkání víčky, záněty spojivek, výraznější slzotok, změny na rohovce různé hloubky, ukládání pigmentu do rohovky ve vnitřním očním koutku, recidivy po neúspěšném použití antibiotické terapie.
Kongenitální nevyvinutí slzných bodů je u psů velmi často diagnostikováno kongenitální anomálií. Postižena jsou nejčastěji plemena americký kokršpaněl, bedlington, zlatý retrívr, pudl a samojed. Tyto vrozené anomálie jsou provázeny nemožností kanylace slzných bodů. Aplazie slzného bodu horního víčka je nejčastěji bez klinických příznaků, zatímco aplazie bodu na dolním víčku je provázena výraznou epiforou. To znamená, že sám majitel pozoruje vyšší slzotok a vytékající slzy intenzivně zabarvují srst pod vnitřním očním koutkem. Diagnostika je poměrně snadná, potvrdit ji lze mikroskopickým vyšetřením a retrográdním výplachem.
Slzy mají čisticí, zvlhčovací, výživnou, bakteriostatickou, imunologickou a hojicí úlohu. Tady musíme zmínit jedno velmi závažné onemocnění, tzv. suché oko, tedy keratoconjunctivitis sicca . Vzniká nedostatečnou sekrecí slzných žláz a způsobuje závažné změny na rohovce a spojivce. Změny jsou tak závažné, jak nedostatečná je produkce slzných žlaz. Pacient je pak předveden se značně vazkým hlenohnisavým sekretem pokrývajícím rohovku a spojivku postiženého oka. Pro nedostatečnou lubrikaci nejsou vzácností rohovkové vředy s možnými hlubšími postiženími očního bulbu. Diagnostiku doplňuje Schirmerův test produkce slz. Důvodů vzniku onemocnění je celá řada, vzhledem k dědičným očním vadám je však důležité vědět, že se suché oko vyskytuje častěji například u naháčů, kde se uvádí i výrazná liniová incidence. U těchto plemen je v některých státech dostatečná produkce slz spolu s následným oftalmologickým vyšetřením podmínkou chovnosti.
Naprosto nezbytnou součástí terapie je spolupráce s majitelem a jeho zapojení do medikace. Majitel také musí být seznámen s tím, že se jedná o celoživotní problém, časově i finančně poměrně náročný.
Terapie KCS v indikovaných případech může vyvrcholit chirurgickým ošetřením, např. traspozicí ductus parotideus, permanentní parciální laterální tarsorhafií či dočasným překrytím třetím víčkem korneálních ulcerozních procesů.
Chirurgické řešení KCS (keratoconjunctivitis sicca) transpozicí ductus parotideus (TDP) je vždy až poslední alternativou když nám selžou všechny medikamentózní přístupy. Objektivní posouzení produkce slz po 8 týdnech aplikace lacrimostimulancií je nezbytné. Pokud STT nevykazuje uspokojivý výsledek, přistoupíme k chirurgii.
Nejzávažnější defekt, se kterým se můžeme setkat při vyšetřování přední komory oční, je nazýván glaukom. Jedná se o onemocnění spojené se zvýšeným nitroočním tlakem, IOP, nazývané laicky jako “zelený zákal”. Je to poměrně frekventovanou příčinou poruch vidění psů, která může být obtížná jak diagnosticky pro veterinárního lékaře, tak pro majitele, od kterého vyžaduje trpělivost i pochopení při náročné často nepříliš efektní terapii.
V přední komoře oční můžeme nacházet i snadno diagnostikovatelné cysty duhovky. Jsou to měchýřkovité, tekutinou naplněné, sytěji pigmentované struktury.Nejznámější výskyt je u německé dogy, kde je uváděna recesivní dědičnost multipních cyst. Častější výskyt je i u některých retrívrů, kde se mohou podílet na vzniku glaukomu. Vyjma cyst kongenitálních se setkáme u psů ve středním a vyšším věku s cystami získanými. Vznikají spontánně, pravděpodobně jako degenerativní fenomén a jedná se spíše o kosmetický nález. Diagnostika je jednoduchá, často jsou viditelné pouhým okem bez zvětšení, diferenciálně diagnosticky však musíme pamatovat na neoplazma duhovky.
Obdobně klinicky nevýznamné jsou i poruchy pigmentace postihují duhovku bez doprovodných klinických příznaků. Vzácně se setkáme s různými stupni lokálního albinismu, subalbinismu, kdy je část duhovky zabarvená domodra (ložisko bez pigmentu) či červena (ložisko albinotické). Kompletní albinismus se u psa však nevyskytuje. Podstatně častější je heterochromia iridis. Jedná se o barevnou odlišnost obou duhovek, či částí jedné. Plemenná predispozice je u plemen s barvou “merle”, tedy u kolií, dlouhosrstých jezevčíků, německé dogy a vzácněji i u ostatních (bobtail, sibiřský hasky, malamut, ši-tzu, dalmatin, výmarský ohař aj.). U některých plemen jsou však tyto změny chovatelsky významné.
Kolobom, aplazie či hypoplazie duhovky jsou vývojové defekty duhovky, se kterými se setkáme velmi vzácně a jejich výskyt je spojován se zbarvením merle. Výskyt v pozici “6” je typický. Klinické změny jsou v souvislostí s velikostí absentujícího ložiska.
Do vzácných kongenitálních vad řadíme nevyvinutí – totální absenci čočky (aphakia).
Ještě častěji pozorovatelnou změnou čočky je změna její transparence, tedy průhlednosti. Takovou změnu nazýváme katarakta “šedý zákal”, a to ať se jedná o bodové či o difúzní postižení. Postiženy mohou být různé vrstvy čočky, z čehož pak vycházíme při klasifikaci katarakt. Dalším hojně užívaným měřítkem klasifikace je stupeň tzv. zralosti (zralá, nezralá, přezrálá).
Fakoemulzifikační přístroj na operaci šedého zákalu
VETERINÁRNÍ KLINIKA
MVDr. Jiří Beránek
Specializované pracoviště pro oční choroby
www.veterina-pce.cz